Metastazlar

İSKELET SİSTEMİZ METASTAZLARINDA YAKLAŞIM

1. Metastaz nedir; Vücudumuzda her hangi bir bölge yada organda  gelişen tömörün (kanser)  başka bölgeye yayılmasıdır. Ortopedik günlük pratikte basit anlatımla akciğer, meme, böbrek gibi iç organlarda meydana gelen bir takım kanserlerin (sarkom, karsinom) ortopedik onkolojinin ilgi alanına giren ekstremite (kol, bacak, kalça ) kemik veya yumuşak doku bölgelerine yayılmasıdır.

50 yaş üstü iskelet sisteminin en sık görülen kanser türü metastatik tümörlerdir. İskelet sistemi akciğer ve karaciğerden sonra en sık metastazların görüldüğü üçüncü bölgedir. Kemik metastazlarının %75 den fazlası 50 yaş üstünde görülür. İskelet sistemine metastaz olması primer kanserin ilerlediğinin bir bulgusudur. Sıklık sırasına göre akciğer, meme, prostat, böbrek, tiroid kanserleri metastaz yapan tümörlerdir.  Metastatik kemik tümörleri primer tümörün iskelet sistemine affinitesi ve sürvisi ile ilişkilidir. Kanserli hastaların tanı ve tedavisindeki gelişmeler sayesinde bu hastalar daha uzun süre yaşamakta, dolayısıyla daha çok metastatik lezyonla karşılaşılmaktadır.

1. Patogenez;

Primer tümör zamanla büyüyerek hem yakın komşuluğundaki organlara hemde damar yolu ile uzak bölgelere yayılabilmektedir. Kemik metastazında kemik yıkımı yönünde denge bozulursa osteolitik lezyonlar, kemik yapımı yönünde denge bozulursa osteoblastik lezyonlar görülür. Bazende her iksi bir arada görülür buna ise miks tip lezyon denir.

2. Klinik;

İskelet sistemi metastazı klinikte genel olarak üç şekilde karşımıza çıkabilir.

İleri evre bir tümörün ilk bulgusu olarak, , tedavi edilmiş bir primer tümörün yıllar sonraki rutin kontrollerinde, veya  patolojik kırık şeklinde görülebilir.

Metastazlı hastalarda ağrı en sık bulgudur. Ağrı ani başlayan, hızla artan, istirahatle geçmeyen, geceleri uykudan uyandıran tarzdadır. Sık görülmesine karşın hafif olmasından dolayı genelde ihmal edilir. Primer kanser bilinen hastada ilerleyici iskelet sistemi ağrısı olduğunda ilk akla gelecek durum metastaz olmalıdır.

Her  durumdada multidisiplener yaklaşımla, onkoloji ile uğraşan ortopedist, radyolog, onkolog ve patolog birlikte değerlendirmelidir.

Tesbit edilen bu lezyon gerçekten metastazmı yoksa primer kemik tümörmü olduğuda tüm tedavi seyrini değiştirdiğinden önceden kesinleştirilmelidir.

Primer tümörü bilinmeyen 40 yaş üstünde kemik lezyonu tesbit edilmesi halinde ilk metastaz düşünmekle birlikte, miyeloma, lenfoma, komdrosarkom, maling fibröz histiyositom, olabileceği dikkate alınmalı. Primeri olmayan ve tek lezyon olarak tesbit edilen lezyon aksi ispatlanana kadar primer kemik tümörü olarak kabul edip araştırmaya devam edilmelidir.

Vertebralar, pelvis bölgesi, femur en sık metastazın görüldüğü bölgedir.

3. Radyoloji;

Genelde primer tümörü bilinen hasta rutin takipleri esnasında tesbit edilen anormal sintigrafik tutulumla ortopediste yönlendirilir. Şüpheli bölge direkt grafi, CT, MRI ile incelenir. PET CT, PET MR veya tüm vücut MR ile daha hızlı bir şekilde tüm vücut değerlendirmesi yapılabilmektedir.

Görüldüğü gibi bir çok ileri görüntüleme yöntemleri vardır. Görüntüleme imkanları doğru hastada doğru tercih edilirse tanı, tedavi ve takipte oldukça faydalı olacaktır.  Yalancı negatif ve yalancı pozitif olabileceği durumların bilinmesi büyük hataların yapılmasını engelleyebilir.

4. Laoratuvar;

Çok spesifik bulgu olmamakla birlikte tam kan sayımı, sedimantasyon hızı, alkalen fosfataz, serum kalsyum düzeyi, karaciğer enzimleri (AST, ALT, GGT) bakılmalıdır.

Serum kalsiyum miktarı yüksekliği metastazlı hastalarda ciddi bir bulgu ve ciddi yan etkileri olduğundan tedavi edilmesi zorunludur. Normalde 9mg/dl civarı olup 13 mg/dl nin üstü ektopik kalsifikasyon, merkezi sinir sistemi yan etkileri görülür. 15mg/dl nin üstü ise kardiyak aritmilere neden olduğundan acil tedavi gereklidir.

5. Biyopsi;

Sistemik bir değerlendirme görüntüleme imkanları ışığında yapılacak biyopsi tanı için daha çok yol gösterecektir. Orjini bilinmeyen tümörlerde sadece biyopsi yapılarak %40’ında tanı konulurken görüntüleme imkanları ışığında yapılan biyopsi ile %87 tanı koymak mümkündür. İnce iğne aspirasyon biyopsisi, insizyonel biyopsi yapılabilir. Metastaz olduğu gösterilene kadar yapılacak her türlü biyopsi primer tümör olabileceğide düşünülerek temel biyopsi kurallarına uyularak çevre dokulara bulaştırmadan yapılmalıdır. Biyopsi esnasında histopatolojik incele için yeterli materyal alınırken enfeksiyon şüpheside varsa aerop-anaerop kültür içinde örnek gönderilmelidir.

6. Metastatik lezyonlarda tedavi prensipler;

Metastatik lezyonlarda tedavide amaç; ağrıyı azaltmak, patolojik kırık oluşmasını engellemek, mobilizasyonu sağlamak, yaşam kalitesini artırmak, hasta bakımını kolaylaştırmak, psikolojik durumunu düzeltmek, yaşam sürvisine katkıda bulunmaktır.

Metastatik kemik tümörlerinde kemik kaybının nedeni osteklastların aktivitesine bağlı olup buna yönelik anti-rezorptiv ajanlar (bifosfanatlar) cerrahi tedavi öncesi yada cerrahi tedavi uygulanamayacak hastalarda tercih edilebilir.

Palyatif radyoterapi kemik metastazlarında sıklıkla tercih edilmektedir. Bir taraftan tümör hücrelerine nekroz etkisiyle tümör oluşumunu önlerken diğer taraftan fibroblast ve osteoblastik aktivite ile yeni kemik oluşumunu sitimüle eder. Özellikle prostat ve meme metastazları radyoterapiye çok duyarlı iken, hipernefrom gibi bazı  metastazlar çok dirençlidir. Radyoterapiye duyarlı tümörlerde patolojik kırık yada kırık riskinde internal fiksasyon ile RT kombinasyonu kaynama sağlarken, dirençli tümörlerde rezeksiyon ve artroplasti tercih edilmektedir.

Meme ve prostat karsinomlarında hormon tedavileride uygulanabilir. Östrojen-progesteron reseptörü pozitif olan meme karsinomlarında % 50-75 oranında etkili bulunmuştur. Hormon tedavi yanıtının iyi olduğunu osteoblastik aktivite ve ağrının azalması gösterir.

Böbrek, tiroid ve multple miyelom metastazları vasküler yapılardan zengin olmasından dolayı cerrahi öncesi angiografi ile teyiti ve gerekirse embolizasyon yapılması planlanmalıdır. Bu metastazlarda biyopsi yapılırkende çok dikkatli olunmalıdır.

Metastaza bağlı patolojik kırıkların tedavi algoritması travmatik kırıklardan oldukça farklıdır. Bu hastalar primer tümörden dolayı daha düşkün ve çoklu tedavilere elverişsizdir. Genelde kaynama daha zor, enfeksiyonlara daha yatkın, birden fazla kırık gelişme riski taşırlar. Metastatik lezyonlar daha vasküler yapıda olup kanamaya yatkın, pulmoner emboli riski daha yüksek, iatrojenik kırık oluşma riskide taşırlar. Bu yüzden bu hastalar daha hızlı değerlendirilip zaman kaybedilmeden güvenli internal fiksasyon yöntemi, yada rezeksiyon artroplastisi tercih edilebilir. Yaşam beklentisi kısa, diafize yakın kırıklarda daha az travmatik olan plak ve veya kemik çimentosu ile kombine fiksasyon yapılabilir. Genelde bu hastalarda kaynama problemi çıktığından olabildiğince ameliyat esnasında yeterli fiksasyon sağlanmalıdır.

Metastatik kemik lezyonlarında oluşan patolojik kırık tedavisinde anlatılan risklerden dolayı daha önemli olan kırık oluşmadan önce kırık riskinin belirlenip profilaktik fiksayonun sağlanmasıdır. Kırık oluşmadan yapılacak profilaktik fiksasyon daha az kanamalı, daha az travmatik, daha yüksek kanama riski taşır. Ancak kırık riskini tam olarak belirleyecek kabul edilmiş kesin kriterler yoktur..

Tedavi planlanırken, lezyonun büyüklüğü, metastatik tümürön seyri; metastatik lezyonun medikal tedaviye cevabı; hastanın genel durumu dikkate alınarak tercih yapılmalıdır.

7. Cerrahi tedaviler; Metastatik lezyonlarda tümör dokusu genelde intralezyonel çıkarılıp intramedüller çivi, plak-vida kemik sementi ile kombine edilerek tesbit edilebilir. Diafize yakın lezyonlarda olabildiğince intramedüller çivi ile tesbit edilerek tüm kemik profilaktik amaçlıda korunmuş olur. Ekleme yakın metafizer lezyonlarda kilitli plak ve kemik sementi ile fiksasyon daha travmatik, kısa segment korumasına karşın seçilmiş vakalarda başarılı bir şekilde tercih edilebilir. Distal klavikula, akromion, fibula proksimali gibi bölgelerde, ekleme yakın veya eklem içi lezyonlarda rezeksiyon tercih edilebilir. Özellikle renal cel ca da, tiroid ca gibi bazı tümörlerin soliter lezyonlarında tümöral doku tamamen primer tümör gibi çıkarılabilir. Oluşan defekt interkalar protez yada artroplasti imkanlarıyla tedavi edilir. Genel durumu düşkün, ekstremite koruyucu tedaviler faydadan ziyade daha çok morbidite oluşturacaksa amputasyon da son tercih olarak uygulanabilir.